VISITATION OG BEHANDLING AF NEUROTRAUMER (NATIONAL KLINISK VEJLEDNING)
Juni 2024,
Version 1.0.
Forfattere
København, Rigshospitalet
Afdelingslæge Ramona Åstrand (Ed.)
Afdeling for hjerne- og nervekirurgi
Overlæge Ove Bergdal
Afdeling for hjerne- og nervekirurgi
Overlæge Sigurður Sigurðsson
Afdeling for bedøvelse og intensiv
behandling
Afdelingslæge Rune Damgaard Nielsen
Afdeling for bedøvelse og intensiv
behandling
Overlæge Karen-Lise Welling
Afdeling for bedøvelse og intensiv
behandling
Professor Kirsten Møller
Afdeling for bedøvelse og intensiv
behandling
Aarhus Universitetshospital
Overlæge Ann Kathrine Ryberg Sindby
Hjerne- og rygkirurgi
Overlæge Line Thorup
Intensiv
Aalborg Universitetshospital
Overlæge Jens Jakob Riis
Neurokirurgisk afdeling
Overlæge Pernille Haure
Neuro – orto og traumeintensivt afsnit,
NOTIA
Odense Universitetshospital
1. reservelæge Jakob Arngrim
Neurokirurgisk afdeling U
Overlæge Christina Rosenlund
Neurokirurgisk afdeling U
Afdelingslæge Sebastian Nyby
Anæstesiologisk-Intensiv afdeling V
Neurorehabilitering
Region Øst
Afdelingslæge Astrid Wille-Jørgensen
Afdeling for Hjerne og rygmarvsskade,
Bodil Eskesens Center
Glostrup
Region Vest
Overlæge Bent Dahl
Neurointensiv step down afsnit, NISA,
Silkeborg
Overlæge Rasmus Langelund Jørgensen
Hammel neurocenter
Hammel
Formål
Formålet med denne vejledning er at udarbejde en ny og opdateret national vejledning for
visitation og behandling af neurotraumer. Den første vejledning udkom i 2010 og aktuelle
vejledning skal ses som en erstatning for vejledningen fra 2010.
Arbejdsgruppen består af medlemmer af Dansk Neurotraumeudvalg (DNTU), som er udpeget af
afdelingsledelserne på landets Neurokirurgiske og Neurointensive afdelinger, samt af
repræsentanter for neurorehabilitering. Vejledningen godkendes og udgives af de faglige
selskaber Dansk neurokirurgisk selskab (DNKS) og Dansk selskab for anæstesiologi og intensiv
medicin (DASAIM).
Vejledningen indeholder følgende hovedemner:
• Præhospital håndtering, traumemodtagelse og transport
• Visitation og modtagelse
• Neurokirurgisk behandling
• Neurointensiv behandling
• Udsigtsløs behandling
• Neurorehabilitering
Denne vejledning retter sig primært til læger og sygeplejersker i landets akutmodtagelser,
præhospitalt, og de neurologiske, neurokirurgiske og intensive afdelinger, der modtager og
behandler neurotraumepatienter. Vejledningen skal ses som en anbefaling. Udvalget er f.eks.
bekendt med en del forskelle i visitationskriterier afhængig af region.
Vejledning tager primært udgangspunkt i andre hovedtraumevejledninger og algoritmer, som
f.eks. Brain Trauma Foundation (BTF) guidelines (1), National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) guidelines (2), Skandinavisk neurotraumekomités (SNC) anbefalinger (3-5) og
Seattle International severe traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC) algoritmer
(6).
Denne vejledning bygger i videst muligt omfang på evidensbaseret viden, hvilket indenfor flere
områder er beskeden. Forfattergruppen har søgt at samle den bedst mulige tilgængelige litteratur
og har integreret denne med klinisk ekspertise og lokale vejledninger.
Vejledningen dækker for alle aldersgrupper.
For behandling af børn med svært hovedtraume, henvises specifikt til:
National behandlingsvejledning for børn med svært hovedtraume, 2019.
For specifik vejledning for behandling af traumatiske rygmarvsskader, henvises til:
National klinisk vejledning for patienter med traumatiske rygmarvsskader, 2023.
DNTU stiler mod løbende opdatering af vejledningen.
Forkortelser
AMK = Akut Medicinsk Koordinationscenter
BBB = blood brain barrier, blod hjerne
barrieren
BEC = Bodil Eskesens center
BIB = Bedøvelse og intensiv behandling
BS = blodsukker
BTF = Brain Trauma Foundation
CMD = cerebral mikrodialyse
CNN = Center for neurorehabilitering
Næstved
CNS = central nervous system,
centralnervesystemet
CPP = cerebral perfusion pressure,
cerebralt perfusionstryk
CSV = cerebrospinalvæske
CT-C = computer tomografi af cerebrum
CVK = central venekateter
CVS = cerebrale vasospasmer
DC = dekompressiv kraniektomi
DCS = damage control surgery
EANS = European Association of
Neurosurgical Societies (www.eans.org)
EVD = ekstern ventrikeldræn
FOUR score = Full Outline of
UnResponsiveness score
GCS = Glasgow Coma Scale
GCS-M = GCS motor score
ICDSC = Intensive Care Delirium Screening
Checklist
ICP = intracranial pressure, intrakranielt tryk
IPS = invasiv pneumokoksygdom
ITA = Intensivt Terapi Afsnit
ITB = intratekal baclofen
KAD = kateter á demeure
MAP = mean arterial pressure, middel
arterietryk
MR = magnetisk resonans
NICE = The National Institute for Health and
Care Excellence
NISA = Neurointensiv step-down afsnit
PbtO2 = ilttryk i hjernevævet
PEEP = Positive End Expiratory Pressure
PIT-læge = Præ- og Interhospital Transport
læge (Region Sjælland)
PRIS = propofol infusionssyndrom
PSH = paroxystisk sympatisk hyperaktivitet
RF = respirationsfrekvens
RSI = rapid sequence intubation
ScvO2 = centralvenøs saturation
SIBICC = Seattle International severe
traumatic Brain Injury Consensus
Conference
SIRS = systemisk inflammatorisk respons
syndrom
SNC = Skandinavisk neurotraumekomité
SSI = Statens Serum Institut
TAI = traumatic axonal injury, traumatisk
aksonal skade også kaldet diffus aksonal
skade (DAI)
TBI = traumatic brain injury, traumatisk
hjerneskade
TC = traumecenter
TIVA = total intravenøs anæstesi
TTM = targeted temperature management
therapy
Indledning
Hovedforfatter: Ramona Åstrand
Definition af hovedtraume
Hovedtraume er defineret som stumpt eller penetrerende traume mod kraniet med mulig
påvirkning af de underliggende cerebrale strukturer, inkl. den forlængede rygmarv. Traumatisk
hjerneskade, modsvarende det engelske traumatic brain injury (TBI), omhandler skader i hjernen
efter et traume. Den primære hjerneskade er den irreversible skade, der opstår på
skadetidspunktet. Epiduralt hæmatom, akut subduralt hæmatom og cerebrale kontusioner er
eksempler på fokale læsioner, der oftest ses som resultat af et direkte eller indirekte slag mod
hovedet. Den traumatisk aksonale skade er oftest et resultat af hurtig acceleration – deceleration
eller rotationskraft, der bidrager til et uhensigtsmæssigt træk (eng. shearing) af aksoner/neuroner
og ses hyppigst i overgangen til den hvide substans; corpus callosum og basale ganglier. Den
sekundære hjerneskade udvikles som et fysiologisk respons på den primære skade.
Intrakranielle komplikationer, med forhøjet intrakranielt tryk og øget cerebral skade, ses som
resultat af hæmatomekspansion, hydrocephalus og ødem, og som resultat af systemiske insulter
– oftest hypoksi, hypotension og hypertermi. Endvidere bidrager neurotoksisitet og inflammation
til øget neuronal skade.
Epidemiologi
Fald- og trafikulykker er de hyppigeste årsager til TBI efterfulgt af vold og selvskade. Incidensen
afhænger af sværhedsgraden og estimeres til 260 – 285 pr. 100.000 indbyggere pr. år. Den
mediane dødelighed er 11,5 pr. 100.000 pr. år, mens den for Norge og Sverige er på h.h.v. 10,4
og 9,5 per 100.000 pr. år, og for Finland, 21.2 pr. 100.000 pr. år (7).
Sværhedsgrad
Inddeling af sværhedsgrad tager udgangspunkt i patientens primære bevidsthedsniveau jf.
Glasgow Coma Score (GCS) skalaen (Figur 1) og i forskellige risikofaktorer for betydende
intrakraniel komplikation. I Danmark og de øvrige nordiske lande inddeles hovedtraume i fire
sværhedsgrader iht. Skandinavisk neurotraumekomités inddeling (4, 5), defineret som svært
(GCS ≤ 8), middelsvært (GCS 9-13), let (GCS 14-15) og minimalt (GCS 15) hovedtraume. Det
lette hovedtraume inddeles i yderligere tre underkategorier afhængig af en eller flere
risikofaktorer.
Kliniske tegn på cerebral herniering
Cerebral herniering = forskydning af hjernen mellem de intrakranielle rum, der adskilles af to
”bindevævsvægge” (falx, tentorium), og det store hul i kraniekassens bund (foramen magnum).
Ved udvikling af intrakranielt hæmatom eller hævelse grundet ødem/hyperæmi kan cerebral
herniering tilkomme, hvilket er en akut livstruende tilstand med højt intrakranielt tryk (ICP).
Kliniske tegn på forhøjet ICP er fald i bevidsthedsplan (GCS fald på 2 point eller mere), hvorefter
der kan ses udvikling af pupildifferens og/eller lysstive pupiller (unilateralt eller bilateralt) samt
udvikling af abnorm ekstremitetsmotorik (parese eller abnormt respons på smertestimulation).
Ved vedvarende forhøjet intrakranielt tryk kan ses udvikling af sympatisk storm/autonom storm
gr. progredierende hjernestammeiskæmi. Klinisk kan ses forløb med blodtryksstigning →
sinusbradykardi → voldsom stigning i blodtryk og puls → hypotension med evt. diabetes
insipidus.8
Bevidsthedsskalaer
Glasgow Coma Scale blev første gang beskrevet i 1974 som en metode til at standardisere
vurderingen af patienter med akut hjerneskade (8). Dens største styrker er, at den er vidt udbredt
og velkendt blandt sundhedspersonalet, dens simpelhed og reproducerbarhed. Svagheden er
især, at den er vanskelig at anvende hos patienter, der er intuberede eller tetraparalytiske, og at
den ikke inddrager vigtige prognostiske variable som f.eks. pupilrespons.
Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) score er en bevidsthedsskala udviklet af
Wijdicks et al. Den består af fire komponenter (øjenrespons, motorisk respons,
hjernestammefunktion (vurderet ved pupilrespons) og respirationsmønster), som hver kan give
fra 0-4 point, således at den totale score varierer fra 0 til 16 point, Figur 2.
FOUR score giver en bedre evaluering, selv ved hjernestammelæsioner, herunder tilstande som
locked-in syndrom, vegetative tilstande og symptomer på hjernestammeherniering (9, 10). FOUR
score er muligvis bedre til at prognosticere død hos kritisk syge patienter, men er mindre udbredt
end Glasgow Coma Scale.
Præ-hospital håndtering, traumemodtagelse og transport
Forfatter Sebastian Nyby, Rune Damgaard Nielsen, Sigurdur Sigurdsson
Præhospital håndtering ved begrundet mistanke om hovedtraume bør behandles udfra ABCDE
algoritmen. Nedenstående lommekort ”Akut neuroprotektion” er udviklet og målrettet til
præhospital og akut behandling af hovedtraumepatienter med mistænkt akut intracerebral
patologi og forhøjet intrakranielt tryk eller kliniske tegn til cerebral inkarceration (Figur 3).
Det understreges, at følgende er gældende for bevidsthedspåvirkede patienter med
hovedtraume.
A: Hos hovedtraumepatienter, der præsenterer sig med de angivne GCS-værdier, bør ICP-
forhøjelse mistænkes, og luftvejen skal håndteres for at opnå neuroprotektiv ventilatorisk kontrol.
Derfor anvendes modificeret RSI, hvor maskeventilation under induktionen forebygger PaCO2–
stigning forårsaget af apnø/hypoventilation. Valg af opioid vil typisk være fentanyl, men er op til
intubatørens præferencer. Således kan alfentanil, remifentanil eller sufentanil også anvendes.
Målet er analgesi, sympatikolyse og dæmpning af svælgreflexer. Den efterfølgende sedation skal
også allerede nu overvejes. Som hypnotikum vil propofol være foretrukket. Hos cirkulatorisk
shockerede patienter kan S-ketamin anvendes (11), dog skal der suppleres med opioid.
Thiopental eller midazolam kan også anvendes til induktion, hvis intubatøren er fortrolig hermed.
Rocuronium eller suxamethonium kan begge anvendes som muskelrelaksans. Her vil11
rocuronium dog være at foretrække idet længerevarende eller gentaget muskelrelaksering vil
være formålstjenesteligt. Ved fortsatte tegn på øget ICP, bør det på dette tidspunkt gives
intravenøs hyperton NaCl (1 mmol/ml) som bolus i doseringen 1-2 mmol/kg. Ved manglende
effekt kan denne gentages. Ved mistanke om truende inkarceration gives hyperton NaCl 2
mmol/kg.
B: Af hensyn til den cerebrale metabolisme holdes patienten dybt sederet, hvorfor ventilation på
et kontrolleret respiratormodus vil være nødvendigt. For at sikre og kontinuerligt monitorere for
sufficient ventilation, betragtes måling af end-tidal CO2 (ETCO2) som standardmonitorering.
Ventilationen bør sigte mod ETCO2-værdier lavt i normalområdet. Hyperventilation (ETCO2 3,5 –
4,0 kPa sv.t. PaCO2 4,0 – 4,5 kPa) kontraherer hjernens blodkar med mulig cerebral iskæmi til
følge, og må kun bruges kortvarigt (såkaldt rescue hyperventilation) ved klinisk truende
inkarceration under transport fra Traumecenter til neurokirurgisk intervention (12, 13). For at
sikre hjernens venøse tilbageløb, holdes det intrathorakale tryk lavest muligt ved at holde PEEP
(Positive End Expiratory Pressure) < 10 cm H2O og toptryk (plateau Ppeak) < 30 cm H2O.
C: Patienten vil grundet sympatikolyse være i risiko for at blive hypotensiv. Da den cerebrale
autoregulation ikke kan forventes at være intakt, skal sympatomimetika anvendes tidligt, og ofte i
forbindelse med anæstesiindledningen. Det er usikkert hvilket sympatomimetikum der er bedst at
anvende (14). Noradrenalin, phenylephrin og ephedrin kan alle anvendes. De to førstnævnte kan
opsættes som infusion, hvilket kan lette titrering indenfor de ønskede blodtryksgrænser.
Ephedrin synes i nogle studier at være associeret med en bedre cerebral oxygenering end
phenylephrin (15). Ved hypertension øges risiko for reblødning, ekspansion af hæmatom eller
øget ekstrakraniel blødning. Præhospitalt bør hypertension primært undgås gennem øget
analgesi og sedation. Normovolæmi sikres ved intravenøs indgift af isoton NaCl, og ved
betydende ekstrakraniel blødning desuden brug af blodprodukter, hvis tilgængeligt i den aktuelle
setting.
D: Hjernens venøse tilbageløb optimeres ved at hovegærdet eleveres med 15 grader op til 30
grader (16, 17) under hensyntagen til eventuelle columnafrakturer. Hovedet lejres i neutral
stilling. Stiv halskrave undgås. Fortsat sufficient sedation og analgesi skal opretholdes, idet
hypnotikum som infusion og titreret analgesi bør prioriteres. Propofol-infusion kombineret med
bolus fentanyl vil være foretrukket, for at minimere behovet for sprøjtepumper. Hvis muligt kan
fentanyl eller remifentanil dog udmærket anvendes som infusion.
E: Normotermi og normoglykæmi sikres. Ved hypoglykæmi (< 3,9 mmol/l) er brug af intravenøs
bolus glukose (10-20 g sv.t. f.eks. 50-100 ml à glucose 200 mg/ml eller 20-40 ml à glucose 500
mg/ml) indiceret, men hyperglykæmi (> 10 mmol/l) bør undgås. Er blodgasanalyse tilgængeligt
præhospitalt kan man benytte denne til at korrigere eventuel hyponatriæmi. Tranexamsyre bør
bruges på liberal indikation og kan gentages hos hovedtraumepatienter, der intuberes på
mistanke om intrakraniel blødning (se Tranexamsyre, side 19).
Visitation af patienter med hovedtraume
Hovedforfatter: Ramona Åstrand
Den initielle behandling og efterfølgende visitation afhænger meget af den primære
sværhedsgrad af traumet.
Der skelnes mellem primær og sekundær visitation af hovedtraumepatienter. Den primært
visiterede patient er den, der ankommer direkte fra skadestedet. Sekundært visiterede patienter
omfatter dem, som primært er vurderet og behandlet på et andet lokalt hospital, hvor der viser
sig behov for overflytning til et traumecenter med mulighed for højtspecialiseret udredning og
behandling. Primær visitation af traumepatienten er en lægelig opgave, som optimalt set
foretages af præhospital akutlæge, PIT-læge (Præ- og Interhospital Transport) eller AMK-læge
(Akut Medicinsk Koordinationcenter) iht. de lokale visitationskriterier.
Primære og sekundære visitationskriterier til traumecenter
Der foreligger forskellige visitationskriterier for traumepatienter i landets regioner. De afhænger
blandt andet af alder, bevidsthedsniveau, klinisk tilstand, kredsløb, neurologiske udfald, frakturer
og traumemekanisme. I forhold til primære og sekundære visitationskriterier for
multitraumepatienter og øvrige ikke-neurotraumepatienter henvises til de regionale
traumemanualer.
Primær visitation
Fælles kriterier for primær visitation af hovedtraumepatienter til et traumecenter med
neurokirurgisk ekspertise er følgende:
• Svært hovedtraume (GCS 3 – 8) på skadested
• Åben kraniefraktur med mistanke om impressionsfraktur
• Penetrerende kranietraume
• Kliniske tegn på inkarceration
• Descenderende bevidsthedniveau på skadested ≥ 2 GCS point på mistænkt cerebral
baggrund
Sekundær visitation
For sekundært overflyttede hovedtraumepatienter er ”enstrenget traumevisitation” gældende.
Fælles kriterier for sekundær visitation af hovedtraumepatienter < 24 timer fra
traumetilfælde er følgende:
• GCS: 3-8
• GCS: 9-13 med abnorm CT cerebrum, neurologiske udfald, impressionsfraktur, fald i
GCS score
• Større CT-verificerede ansigtslæsioner, typisk med kæbefraktur
• Større læsioner på halsen, særlig penetrerende læsioner
I samtlige regioner meldes traumepatienten via traumeleder/traumeteam leder på det
modtagende hospital. I særlige tilfælde, hvor der kræves akut neurokirurgisk intervention, kan
ovenstående fraviges og der tages direkte kontakt til neurokirurgisk bagvagt. Specialeafdeling13
skal altid informere traumeleder, så patienten hurtigst muligt efter den akutte intervention får
foretaget tertiær traumegennemgang jf. ATLS.
Ekstrakraniel kirurgi
DNTU anbefaler desuden særlig opmærksomhed på patienter med selv lettere akutte
hovedtraumer med samtidig behov for anæstesi til diagnostisk eller terapeutisk indgreb. Her bør
patienten konfereres med neuroanæstesiolog, som ved behov kan inddrage neurokirurg.
Der henvises til Bilag 1. Anæstesiologisk behandling af patienter med akut hovedtraume og
behov for ekstrakraniel kirurgi, (april 2024).
Kliniske oplysninger ved kontakt til neurokirurgisk afdeling
Ved kontakt til neurokirurgisk afdeling, er det af største værdi at vedkommende, som tager
kontakt, selv har undersøgt/vurderet patienten og kender de akutte omstændigheder. For at
kunne vurdere behandlingsbehov/-muligheder er det nødvendigt at mindst følgende oplysninger
foreligger:
• Kontaktårsag
• Patientens alder (estimeret) og CPR/erstatningsnummer (hvis tilgængeligt)
• Skadesmekanisme og traumetidspunkt
• Primær bevidsthedsniveau på skadested
• Aktuelt bevidsthedsniveau jf. GCS, pupilstørrelser og reaktion, motoriske udfald
• Cirkulatorisk- og respiratorisk tilstand, behov for og årsag til intubation
• Medicinsk behandling givet (f.eks. blodtransfusion, tranexamsyre, hyperton NaCl,
relaksantia, sedativa, etc.)
• Øvrig komorbiditet, inkl. blodfortyndende medicin og habituel funktionsniveau
• Behandlingstestamente (via FMK-online)
• Radiologi: klinisk relevante fund på (traume-) CT-skanning
o Evt. billedmateriale skal være tilgængeligt og muligt at tilgå på den modtagende
neurokirurgiske afdeling. Dette er den henvisende afdelings ansvar.
Obs! vurdering af skanning er alene en radiologisk opgave.