Deling af læring
DASAIM har modtaget en skrivelse fra Region Hovedstaden, Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed.
Af indledningen fremgår følgende:
I Region Hovedstaden har vi haft et patientforløb, der desværre endte fatalt. Med dette brev ønskes læringen delt med jer og jeres medlemmer med håb om, at det kan være med til at forhindre, at lignende sker igen.
Forløbet omhandler en patient, der skulle have foretaget en elektiv operation. Patienten var oprindeligt planlagt til bedøvelse i generel anæstesi. Dette konverteres på dagen for operationen til spinalanæstesi. Under spinalanæstesi gives, som følge af forvekslingsfejl, fejlagtigt dosis af tranexamsyre intraspinalt i stedet for bupivacain. Tranexamsyren vurderes at have medvirket til, at patienten fik kramper og efterfølgende hjertestop.
Det er entydigt at vi skal lære af denne UTH – og derfor videreformilder jeg den her – dels er den sket og dels er der generel vigtig læring fra sagen; det er en vigtig erkendelse at stort set uanset hvilke to ampuller vi i anæstesiologien tager op af anæstesibordet og forveksler så vil det føre til alvorlige eller fatale UTH’er. I dette tilfælde var forvekslingen imellem Tranexamsyre og Bupivacain; Tranexamsyre blev givet intraspinalt i stedet for Bupicavain. Det kunne også være NaCl og Bupivacain; begge væsker kommer i stort set ens 20 ml plastik-embalage. Tranexamsyre og Fentanyl der i 10 ml glas-ampuller ligner hinanden meget. Suxa og Adreanlin… Lidokain-Adreanlin, Bupivacain, Marcain, Xylocain med videre…
1/3 af alle UTH’er vedrører medicin ordination, håndtering, administration i bred forstand. – Og vi arbejder med mange farlige medikamenter.
Læs hele brevet fra Region Hovedstaden vedr forveklsing af Tranexamsyre og Bupivacian her.
Af sagen fremgår følgende handleplan til inspiration:
I forbindelse med hændelsen blev der gennemført en patientsikkerhedsanalyse og iværksat handleplaner på det involverede hospital. Disse konkrete tiltag kan anvendes som inspiration til arbejdet med at mindske medicinforveksling og deles derfor.
• Der er etableret særlige borde til hhv. generel anæstesi og spinalanlæggelse, så de forskellige medikamenter holdes adskilt.
• Der er kontinuerligt fokus på gennemgang af plan /”stop op” ved ændringer af anæstesiform.Side 2
• Anæstesiafdelingen er overgået til brug af sterilt pakkede ampuller, så den optrækkende læge selv kan sidde med medicinen.
• Der er fortsat fokus på, at ubrugte ampuller og hætteglas aldrig må lægges tilbage i æskerne.
• Der er vedvarende fokus på ansvar og kvalitet ved medicinhåndtering herunder fokus på dispensering og administration. I Region Hovedstaden fremgår det af vores regionale vejledning, at dispensering og administration som udgangspunkt skal udføres af en og samme person. Hvis dispensering og administration foretages tidsmæssigt forskudt af to forskellige personer skal det ophældte kontrolleres af den administrerende person før lægemidlerne indgives.
• Der er fortsat fokus på kognitive færdigheder i forbindelse med situationsbevidsthed herunder hurtig ændring af planlagte arbejdsopgaver som led i programmet for uddannelse af speciallæger i anæstesi, men det vil også være hensigtsmæssigt at inddrages i den kontinuerlige læring for speciallæger.
DASAIM bestyrelse / Redaktør Thomas Bøllingtoft
;
