National Klinisk Retningslinje: Systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter

Hovedforfatter

Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin

Publiceringstips

v1.0 published on 04.06.2019

Kontaktperson

Eske Aasvang eske.kvanner .aasvang.01@regionh.dk

Sponsorer / Finansiering

Denne nationale kliniske retningslinje er udarbejdet med midler bevilliget under Finansloven 2017 til udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer i perioden 2017-2020.

Ansvarsfraskrivelse

Denne NKR skal betragtes som vejledende og fritager ikke sundhedspersoner for individuelt ansvar for at træffe korrekte beslutninger vedrørende den individuelle patient, i samarbejde med og under hensyntagen til denne. De nationale kliniske retningslinjer er ikke juridisk bindende, og det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. Der er ingen garanti for et succesfuldt behandlingsresultat, selvom sundhedspersoner følger anbefalingerne. I visse tilfælde vil anden behandling end den anbefalede være at foretrække, fordi den passer bedre til patientens situation.

Centrale budskaber

Systematisk opfølgning af patienter med non-maligne smerter, der starter behandling med opioider

Systematisk opfølgning af patienter med kroniske non-maligne smerter i stabil opioidbehandling

Systematisk opfølgning af patienter med kroniske non-maligne smerter i opioidbehandling med behov for dosisøgning

Læsevejledning

Retningslinjen er bygget op i to lag:

1. Lag – Anbefalingen Stærk anbefaling for (Grøn)

Der gives en stærk anbefaling for, når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede fordele ved interventionen er klart større end ulemperne. Det betyder, at alle, eller næsten alle, patienter vil ønske den anbefalede intervention

Stærk anbefaling imod (Grøn + Rød)

Der gives en stærk anbefaling imod, når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede ulemper ved interventionen er klart større end fordelene. Der anvendes også en stærk anbefaling imod, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention med stor sikkerhed er nyttesløs.

Svag/betinget anbefaling for (Gul)

Der gives en svag/betinget anbefaling for interventionen, når det vurderes, at fordelene ved interventionen er større end ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved interventionen, samtidig med at det vurderes, at skadevirkningerne er få eller fraværende. Denne anbefaling anvendes også, når det vurderes, at patienters præferencer varierer.

Svag/betinget anbefaling imod (Gul + Rød)

Der gives en svag/betinget anbefaling imod interventionen, når det vurderes, at ulemperne ved interventionen er større end fordelene, men hvor dette ikke er underbygget af stærk evidens. Denne anbefaling anvendes også, hvor der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelige at afgøre. Ligeledes anvendes den også, når det vurderes, at patientens præferencer varierer.

God praksis (Grå)

God praksis anvendes, når der ikke foreligger relevant evidens, og bygger således på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen. Da der er tale om faglig konsensus, er denne type anbefaling svagere end de evidensbaserede anbefalinger, uanset om de evidensbaseret er stærke eller svage.

Se bilag “Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer” for mere information

2. Lag – Grundlaget for anbefalingen

Klik på anbefalingen, hvis du vil vide mere om grundlaget for anbefalingen Evidensprofilen: De samlede effektestimater samt referencer til studierne. Sammenfatning: Overblik over samt kort gennemgang af den tilgrundliggende evidens Kvaliteten af evidensen:

Høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt

Moderat: Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes

Lav: Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt Meget lav: Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt.

Nøgleinformation: Kort beskrivelse af gavnlige og skadelige virkninger, kvaliteten af evidensen og overvejelser om patientpræferencer.

Rationale: Beskrivelse af hvorledes de ovenstående elementer blev vægtet i forhold til hinanden og resulterede i den aktuelle anbefalings retning og styrke.

Praktiske oplysninger: Praktisk information vedrørende behandlingen og oplysninger om eventuelle særlige patientovervejelser.

Adaption: Såfremt anbefalingen er adapteret fra en anden retningslinje, findes her en beskrivelse af eventuelle ændringer.

Diskussion: Hvis du er logget ind som bruger, kan du her komme med kommentarer til specifikke anbefalinger.

Referencer: Referenceliste for anbefalingen.

Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingsstyrke baseres på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

For en hurtig og informativ introduktion til GRADE anbefales følgende artikel G.Goldet, J.Howick. Understanding GRADE: an introduction. Journal of Evidence-Based Medicine 6 (2013) 50-54. Se også: http://www.gradeworkinggroup.org.

Desuden henvises der til Sundhedsstyrelsens metodehåndbog for en overordnet introduktion til metoden bag udarbejdelsen af de Nationale Kliniske Retningslinjer.

Indledning

Formål

Formålet med de nationale kliniske retningslinjer er at sikre en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet, medvirke til hensigtsmæssige patientforløb og vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper samt prioritering i sundhedsvæsenet.

En national klinisk retningslinje indeholder alene konkrete handlingsanvisninger indenfor udvalgte, velafgrænsede kliniske problemstillinger (dvs. hvad der skal gøres og hvem er det relevant for). Den har ikke som primært formål at afklare visitation og organisering af indsatsen (hvem der skal tilbyde indsatsen) eller samfundsøkonomiske konsekvenser (hvad er den afledte effekt på ressourcerne og er disse til stede). Disse typer af problemstillinger kan eksempelvis håndteres i en visitationsretningslinje, et pakkeforløb, et forløbsprogram, et referenceprogram eller en medicinsk teknologivurdering (MTV).

I takt med den store opmærksomhed omkring brugen af opioider, både i forhold til indikationer, effekt og risici er det blevet tydeligt, at der er et behov for at få overblik over

behovet for at følge op på en iværksat behandling og hvilken evidens, der ligger til grund for forskellige anbefalinger omkring opfølgning og eventuelt ophør af en iværksat opioidbehandling.

Formålet med denne nationale kliniske retningslinje for systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider eller som skal starte behandling med opioider for non-maligne smerter er at sikre, at alle patienter tilbydes evidensbaseret behandling af en ensartet høj faglig kvalitet.

Afgrænsning af patientgruppe

Denne retningslinje omfatter patienter på 18 år og derover med non-maligne smerter, som enten starter behandling med opioider eller som allerede er i opioidbehandling. Retningslinjen omfatter ikke patienter med kendt rusproblematik i substitutionsbehandling.

Målgruppe/brugere

Denne retningslinje henvender sig til en bred vifte af læger, som møder og behandler patienter med non-maligne smertetilstande, herunder læger i praksissektoren, hospitalssektoren og andre beslutningstagere indenfor området.

Sekundært henvender retningslinjen sig til andet sygehuspersonale og personale i praksis, der hyppigt møder patienter med non-maligne smerter. Viden om systematisk opfølgning af patienter i opioidbehandling skal øge opmærksomheden på at sikre en optimal smertebehandling og undgå bivirkninger, langtidsfølgevirkninger og overdosering som følge af opioidbehandling.

Patienter med non-maligne smerter og pårørende kan ligeledes orientere sig i retningslinjen.

Emneafgrænsning

Den nationale kliniske retningslinje indeholder handlingsanvisninger for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger (’punktnedslag i patientforløbet’). Disse problemstillinger er prioriteret af den faglige arbejdsgruppe som de områder, hvor det er vigtigst at få afklaret evidensen. Den nationale kliniske retningslinje beskæftiger sig således med udvalgte dele af behandlingsindsatsen.

Patientperspektivet

I denne retningslinje er patientperspektivet repræsenteret ved, at patientforeningerne Danske Patienter og Foreningen af Kroniske Smertepatienter er inddraget i høring.

Systematisk opfølgning af patienter med non-maligne smerter, der starter behandling med opioider

Fokuseret spørgsmål 1

Bør opioid-naive patienter, som starter behandling med opioider mod non-maligne smerter, tilbydes en systematisk opfølgning af behandlingen med intervaller på få dage til få uger efter behandlingsstart, uanset om behandlingen forventes at vare kortere eller længere tid end 4 uger?

Baggrund for valg af spørgsmål

Ikke alle smerter er opioidfølsomme, og det er vigtigt at stoppe behandlingen, hvis behandlingsmålet ikke opnås. Det er også vigtigt, at en potentielt effektiv behandling ikke ophører på grund af manglende kompliance, fx fordi patienten ikke indtager medicinen korrekt eller på grund af bivirkninger, som kunne behandles, fx forstoppelse. Opioidbehandling kan være forbundet med bivirkninger samt risiko for at udvikle fysisk og (sjældent) psykisk afhængighed – både i starten af en behandling og på længere sigt. Bivirkningerne kan være mere eller mindre alvorlige, forbigående eller blivende, forringe livskvaliteten og kan forhindre en fortsat behandling, som ellers kunne medføre smertelindring og/eller øget livskvalitet.

Af ovenstående årsager er det vigtigt at have kendskab til betydningen af at følge op på iværksat opioidbehandling for at kunne vejlede behandlere og patienter optimalt.

Ved opioid-naive patienter forstås patienter, som ikke i forvejen er i behandling med opioider på det tidspunkt, hvor opioidbehandlingen startes.

Ved systematisk opfølgning forstås en opfølgning, som er lagt i faste rammer fra starten af behandlingen med regelmæssige og foruddefinerede intervaller, og som omfatter kontrol af patientens tilstand, effekt af behandlingen og forekomst af bivirkninger.

Ikke-systematisk opfølgning er al anden ikke-struktureret opfølgning, herunder manglende opfølgning eller opfølgning alene baseret på patientens henvendelse.

Praktiske Oplysninger

Opioider omfatter alle lægemidler med opioid-agonist virkning, herunder fx kodein, tramadol, tapentadol, buprenorfin, morfin, oxycodon, fentanyl, pethidin og ketobemidon. Iværksættelse af behandling med methadon er en specialistopgave og bør kun foretages af læger med særlig erfaring.

Visse bivirkninger af opioidbehandlingen er dosisafhængige, fx påvirkning af den kognitive funktion, som altid bør medføre reduktion til bivirkningsfri dosis eller eventuelt omlægning til et andet opioid (se National Klinisk Retningslinje for opioidbehandling af kroniske non- maligne smerter, anbefaling nr. 8 [37]). Kognitive bivirkninger kan optræde hos nogle selv i meget små doser. Andre bivirkninger som fx forstoppelse er relativt uafhængig af dosis eller opioidklasse. Forstoppelse bør forebygges med laksantia, og hvis dette ikke er tilstrækkeligt, bør man overveje lokalt virkende opioid-antagonister [22].

Ved alvorlige skadevirkninger menes overdosering, påvirkning af den endokrine og kognitive funktion samt udvikling af psykisk afhængighed. Risiko for alvorlige skadevirkninger i form af dødelige og ikke-dødelige komplikationer samt påvirkning af den endokrine og kognitive funktion, stiger ved stigende doser (se National Klinisk Retningslinje for opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter, anbefaling nr. 8)[37]. Risiko for udvikling af psykisk afhængighed er stigende ved stigende doser og behandlingsvarighed [19].

Risikofaktorerne omfatter konkurrerende psykiske lidelser som depression og posttraumatisk stresslidelse, samtidigt eller tidligere misbrug hos patienten eller i familien, samtidigt forbrug af benzodiazepiner eller benzodiazepin-lignende sovemidler og samtidige medicinske tilstande, som kan øge risiko for forekomst af bivirkninger, fx kronisk obstruktiv lungesygdom, søvnapnoe, høj alder samt nedsat lever- og/eller nyrefunktion.

Nøgleinformationer

Rationale

Formuleringen af anbefalingen støtter sig til anbefalinger i andre GRADE-udarbejdede retningslinjer. Anbefalingen gælder for alle patienter med opioid-krævende smerter på grund af sygdom, skader og operative indgreb. Endvidere har arbejdsgruppen lagt vægt på, at behandlingsvarigheden med opioider efter de fleste ukomplicerede operative indgreb hos opioid-naive patienter sjældent overstiger 7 dage,fx hofte- og knæalloplastikker. For lidt større indgreb som brystoperationer, gynækologiske operationer, ortopædiske og neurokirurgiske operationer kan der være behov for opioider i 14 dage, sjældent længere [3][28].

Fokuseret Spørgsmål

Population: Opioid-naive patienter på 18 år og derover med non-maligne smerter, som behandles med opioider i op til 3 måneder, hvor behandlingen er fortsat efter udskrivelse fra hospital eller opstartet i privatklinikker eller almen praksis
Intervention: Systematisk opfølgning af opioidbehandlingen med intervaller på få dage til få uger
Sammenligning: Ikke-systematisk opfølgning af opioidbehandling

Systematisk opfølgning af patienter med kroniske non-maligne smerter i stabil opioidbehandling

Fokuseret spørgsmål 2

Bør patienter med kroniske non-maligne smerter i stabil opioidbehandling udover 4 uger tilbydes en systematisk opfølgning af behandlingen med intervaller på 1-3 måneder?

Baggrund for valg af spørgsmål

Smertetilstande kan ændre sig over tid, og det samme kan smerternes følsomhed for opioider. Selvom behandler og/eller patient ikke finder behov for ændringer af en iværksat behandling kan der være grund til at kontrollere denne i forhold til effekt, udvikling af bivirkninger og/ eller problemer med afhængighed og eventuelt andre risici.

Ved kroniske smerter forstås smerter, som har varet 3 måneder eller mere. Ved non-maligne smerter forstås smerter, som ikke er relateret til en cancersygdom.

Ikke-systematisk opfølgning er al anden ikke-struktureret opfølgning, herunder manglende opfølgning eller opfølgning alene baseret på patientens henvendelse.

Praktiske Oplysninger

Visse bivirkninger af opioidbehandlingen er dosisafhængige, fx påvirkning af den kognitive funktion, som altid bør medføre reduktion til bivirkningsfri dosis eller eventuelt omlægning til et andet opioid (se National Klinisk Retningslinje for opioidbehandling af kroniske nonmaligne smerter, anbefaling nr. 8 [37]). Kognitive bivirkninger kan optræde hos nogle selv i meget små doser. Andre bivirkninger som fx forstoppelse er relativt uafhængig af dosis eller opioidklasse. Forstoppelse bør forebygges med laksantia, og hvis dette ikke er tilstrækkeligt, bør man overveje lokalt virkende opioid-antagonister [22].

Ved alvorlige skadevirkninger menes overdosering, påvirkning af den endokrine og kognitive funktion samt udvikling af psykisk afhængighed. Risiko for alvorlige skadevirkninger i form af dødelige og ikke-dødelige komplikationer samt påvirkning af den endokrine og kognitive funktion, stiger ved stigende doser (se National Klinisk Retningslinje for opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter, anbefaling nr. 8)[37]. Risiko for udvikling af psykisk afhængighed er stigende ved stigende doser og behandlingsvarighed [19]

Nøgleinformationer

Rationale

Formuleringen af anbefalingen støttede sig til andre GRADE-udarbejdede retningslinjer. Endvidere har arbejdsgruppen lagt vægt på, at det er vigtigt at reducere risiko for alvorlige bivirkninger og langtidskomplikationer, og samtidig sikre, at smertetilstanden behandles optimalt, og at en ikke-virksom opioidbehandling bringes til ophør.

Fokuseret Spørgsmål

Population: Patienter på 18 år og derover med stabile kroniske non-maligne smerter i opioidbehandling med varighed på mere end 4 uger
Intervention: Systematisk opfølgning af opioidbehandling med intervaller på 1 til 3 måneder
Sammenligning: Ikke-systematisk opfølgning af opioidbehandling

Systematisk opfølgning af patienter med kroniske non-maligne smerter i opioidbehandling med behov for dosisøgning

Fokuseret spørgsmål 3

Bør patienter med kroniske non-maligne stabile smerter i opioidbehandling udover 4 uger, som har behov for dosisøgning på grund af en nyopstået smerteproblematik og/eller ændringer i den eksisterende smertetilstand og/eller udvikling af bivirkninger, tilbydes en systematisk opfølgning af opioidbehandlingen med intervaller på 1-3 måneder?

Baggrund for valg af spørgsmål

Der kan være mange årsager til, at en behandler og/eller patient finder behov for justering af en iværksat opioidbehandling på grund af ændringer i patientens smerteproblematik. Behovet for dosisjustering kan være udløst af akutte smerter enten fra samme sygdom/område, hvor der er kroniske smerter, eller på grund af anden tilstødt sygdom (fx ankelfraktur hos en patient med kroniske rygsmerter). Behovet for dosisjustering kan desuden være udløst af bivirkninger til den langvarige opioidbehandling.

Ved kroniske smerter forstås smerter, som har varet 3 måneder eller mere. Ved non-maligne smerter forstås smerter, som ikke er relateret til en cancersygdom.

Ikke-systematisk opfølgning er al anden ikke-struktureret opfølgning, herunder manglende opfølgning eller opfølgning alene baseret på patientens henvendelse.

Praktiske Oplysninger

Nøgleinformationer

Rationale

Der blev i formuleringen af anbefalingen lagt vægt på anbefalinger i andre GRADE-udarbejdede retningslinjer. Endvidere har arbejdsgruppen lagt vægt på, at det er vigtigt at reducere risikoen for alvorlige skadevirkninger og langtidskomplikationer.

Fokuseret Spørgsmål

Population: Patienter på 18 år og derover med kroniske non-maligne smerter med behov for dosisjustering på grund af nyændringer i den kroniske smertetilstand, nyopstået smerteproblematik eller udvikling af bivirkninger
Intervention: Systematisk opfølgning med intervaller på 1-2 uger af en igangværende opioidbehandling ud over 4 uger, hvor der er foretaget dosisjusteringer
Sammenligning: Ikke-systematisk opfølgning

Bilag 1: Begreber og forkortelser

Bilag 2: Baggrund

Baggrund

I takt med den store opmærksomhed i offentligheden på anvendelsen af opioider, både i forhold til indikationer, effekt og risici er det blevet tydeligt, at det er relevant at få overblik over

behovet for at følge op på en iværksat behandling og
hvilken evidens, der ligger til grund for forskellige anbefalinger omkring opfølgning og eventuelt ophør af en iværksat

Baggrunden for dette arbejde har således været at formulere anbefalinger, som bygger på en systematisk identifikation og gennemgang af den eksisterende evidens for opfølgning af en iværksat opioidbehandling.

Brugere og forbrug af opioider i Danmark

I 2017 havde 7.5% af alle danskere (427.765 personer) indløst mindst én recept på opioider (ACT-kode N02A). Cirka 36 % af disse er estimeret til at være langtidsbrugere, defineret som indløsning af flere recepter over en periode på minimum 6 måneder [36], hvilket svarer til ca. 3.4% (ca. 154.000 personer) af den voksne befolkning i Danmark. En Kaplan-Meier kurve over varigheden af opioidforbruget blandt danske langtidsbrugere har vist, at ca. 40% af langtidsbrugerne ophørte med brugen indenfor 1 år efter start, og ca. halvdelen var ophørt med at bruge opioider indenfor ca. 19 måneder [38]. Det betyder, at andelen af danskere, som anvender opioider ud over 1 år, er ca. 2% [27].

Antallet af brugere i meget lange behandlingsforløb (>5 år) var ca. 60.000 i 2017 [36]. For langtidsbrugere i Danmark, som behandles med opioider længere end 1 år, kan det estimeres, at den gennemsnitlige døgndosis maksimalt ligger omkring 60 – 75 mg morfinækvivalenter/ bruger, afhængigt af antagelserne vedrørende varighed og dosis blandt de langtidsbrugere, som behandles mellem 6 – 12 måneder.

Brugere og forbrug af opioider i Danmark, Sverige og Norge

I både Danmark, Sverige og Norge har opioidforbruget ligget ret stabilt siden 2006 [27], hvor Danmark har ligget med det laveste antal opioidbrugere/1000 indbyggere, men med det højeste forbrug/bruger. Den gennemsnitlige døgndosis var 17 mg morfinækvivalenter/bruger i Danmark og 7 mg morfinækvivalenter/bruger i Norge i 2014, hvor brugerne både omfatter korttids- og langtidsbrugere. Den estimerede andel af opioidbrugere med behandlingsvarighed ud over 1 år var 2% af befolkningen i Danmark [27], og ca. 1.3% i Norge [33]. En tilsvarende andel for Sverige kunne ikke identificeres.

Kroniske smerter og opioidbehandling

Kroniske smerter kan skyldes vævsskader (nociceptive smerter) (fx arthrose) eller skader på nervesystemet (neuropatiske smerter)(fx diabetisk polyneuropati eller posttraumatisk neuropati) eller have årsager, som kan være vanskelige at finde og/eller forklare (fx generaliserede muskuloskeletale smerter, fibromyalgi og komplekst regionalt smertesyndrom).

Opioider kan indgå som en effektiv del af behandlingen til nogle af disse smertetilstande [37], mens opioider er uden effekt ved andre kroniske smertetilstande.

Prævalensen af kroniske smerter (smertevarighed ≥ 6 måneder) i den danske, voksne befolkning anses for at ligge et sted mellem 20 – 25% [21][30]. Med baggrund i kendskab til forekomsten af patienter i langvarigt opioidforbrug kan det estimeres, at ca. 15% af voksne med kroniske smerter er i langvarig opioidbehandling (varighed over 6 måneder), og ca. 9% af voksne med kroniske smerter er i en opioidbehandling, som har varet længere end 1 år.

Langtidsbehandling med opioider

Langtidsbehandling med opioider kan medføre en række bivirkninger [20][35]. Nogle er hyppige, fx obstipation, andre er dosisafhængige, fx hukommelses- og koncentrationsbesvær og sedation, mens andre er sjældnere.

Langtidsbehandling med opioider medfører stort set altid fysisk afhængighed, som kan give problemer i forbindelse med hurtigt behandlingsophør eller større dosisreduktion [24]. Risikoen for at udvikle psykisk afhængighed er ikke stor, men den øges i takt med længere behandlingsvarighed og stigende doser. I et epidemiologisk studie fra 2014 [19] udviklede 0.2% patienter opioid use disorder (OUD) ud af

197.269 patienter med kroniske non-maligne smerter, som blev sat i behandling med opioider. I gruppen af langtidsbehandlede patienter med moderate døgndoser (36-120 mg morfinækvivalenter) udviklede 1.3% af patienterne OUD (47 af 3654), mens 6% udviklede OUD (23 ud af 378) i gruppen af langtidsbehandlede med høje døgndoser (>120 mg morfinækvivalenter).

I forbindelse med opioidbehandling af patienter med kroniske smerter er det vigtigt at vurdere patientens risiko for at udvikle en problematisk anvendelse af opioider. Der er udviklet forskellige redskaber til at vurdere denne risiko [31].

Opdelingen af opioider i svage og stærke opioider er obsolet. Når lavpotente opioider (for praktiske formål i Danmark: kodein og tramadol) anvendes til analgesi, er der ikke væsentlig forskel på risikoen for afhængighed eller bivirkninger de forskellige opioider imellem.

Opfølgning efter ordination af opioider – Sundhedsstyrelsens vejledning

I Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (herunder opioider) fra 2018 [15] fremgår det, at såfremt der ikke er tale om enkeltstående ordinationer, skal der foreligge en behandlingsplan (afsnit 2.2.7), som omfatter forventet varighed, mål med behandlingen og opfølgning. Ved overdragelse af behandlingsansvaret (fx sektorovergange) er det den overdragende læge, som er ansvarlig for, at planen videreformidles til den læge, som fremover bliver behandlingsansvarlig.

Indikationen for behandlingen skal revurderes med regelmæssige mellemrum (afsnit 2.2.1), i udgangspunktet ved hver receptfornyelse (afsnit 2.2.2). Patienter i et stabilt og længerevarende velbegrundet behandlingsforløb kan undtagelsesvis få fornyet recept uden personligt fremmøde (eller ved hjemmebesøg), dog mindst en gang hvert halve år (afsnit 2.2.2). Patienter i langvarig behandling skal revurderes grundigt mindst én gang årligt (afsnit 3.2.1).

Den forventede effekt af at implementere retningslinjens anbefalinger i praksis

Det er forventeligt, at implementering af en systematisk opfølgning af en iværksat opioidbehandling kan øge sandsynligheden for, at den rette patient får den rette behandling i den rette varighed og med den rette dosis, hvad enten det drejer sig om opioid-naive patienter eller patienter, som har været i opioidbehandling gennem længere tid.

Den systematiske opfølgning skal sikre,

at patienterne kun fortsætter en behandling, hvis den har en effekt på smertetilstanden (lindrer smerterne og/eller øger funktionsniveauet)
at risikoen for bivirkninger mindskes
at patienterne ikke tager skade af behandlingen

Retningslinjerne for systematisk opfølgning er udarbejdet på baggrund af konsensus, da det ikke har været muligt at finde brugbar evidens for at anbefale én form for systematisk opfølgning fremfor en anden til de valgte målgrupper.

Under udarbejdelsen af retningslinjerne er der taget hensyn til den eksisterende viden om opioidernes farmakologi (både farmakokinetik og farmakodynamik) og om de non-maligne smertetilstande, som opioiderne kan anvendes til.

Bilag 3: Implementering

Regionerne og regionernes sygehuse spiller en vigtig rolle i at understøtte implementeringen af den nationale kliniske retningslinje gennem formidling af retningslinjens indhold og ved at understøtte retningslinjens anvendelse i praksis. For at understøtte retningslinjens anvendelse lokalt er det hensigtsmæssigt, at den nationale kliniske retningslinje samstemmes med eller integreres i de forløbsbeskrivelser, instrukser og vejledninger, som allerede anvendes her. Regionerne bør således sikre, at anbefalingerne indarbejdes i sygehusenes overordnede instrukser og vejledninger samt afdelingsinstrukser for smertebehandling med opioider

For almen praksis indebærer det, at anbefalinger fra den nationale kliniske retningslinje indarbejdes i regionernes forløbsbeskrivelser for smertebehandling med opioider. Således vil relevante anbefalinger indgå i de patientvejledninger, som alment praktiserende læger allerede anvender, og som forholder sig til organisering i øvrigt i den pågældende region. Forløbsbeskrivelserne kan med fordel indeholde et link til den fulde nationale kliniske retningslinje.

Herudover kan der med fordel indsættes et link til den nationale kliniske retningslinje i Lægehåndbogen. Regionernes praksiskonsulenter kan desuden have en rolle i at tage stilling til den konkrete implementering.

De faglige selskaber er vigtige aktører i at udbrede kendskabet til retningslinjen. Der foreslås, at den nationale kliniske retningslinje omtales på de relevante faglige selskabers hjemmeside, evt. med orientering om, hvad den indebærer for det pågældende speciale og med et link til den fulde version af retningslinjen. Her tænkes særligt på Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi, Dansk Kirurgisk Selskab, Dansk Ortopædisk Selskab, Danske Anæstesiologer Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Dansk Neurologisk Selskab, Dansk Reumatologisk Selskab, Dansk Kardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Palliativ Medicin. Der opfordres ligeledes til, at retningslinjen præsenteres på årsmøder i regi af de faglige selskaber og på lægedage. Information kan også formidles via medlemsblade og elektroniske nyhedsbreve.

Patientforeninger

Desuden foreslås, at retningslinjens indhold formidles til patienterne, og at relevante patientforeninger som Foreningen af Kroniske Smertepatienter og Danske Patienter samt andre patientforeninger kan spille en rolle heri.

Sundhedsstyrelsen

Implementering af den nationale kliniske retningslinje for systematisk opfølgning af opioidbehandling er som udgangspunkt et regionalt og kommunalt ansvar. Dog ønsker Sundhedsstyrelsen at understøtte implementeringen. I foråret 2014 publicerede Sundhedsstyrelsen således en værktøjskasse med konkrete redskaber til implementering. Den er tilgængelig som et elektronisk opslagsværk på www.sst.dk.

Værktøjskassen bygger på evidensen for effekten af interventioner, og den er tænkt som en hjælp til lederen eller projektlederen, der lokalt skal arbejde med implementering af forandringer af et vist omfang.

Mulige barrierer

Mulige barrierer for implementering af den nationale kliniske retningslinje kan være udfordringer med hensyn til nødvendige ressourcer, såfremt anbefalingerne om opfølgning medfører øget ambulant eller telefonisk aktivitet for de involverede læger. Endvidere kan de nuværende kommunikationsveje og -rutiner i forbindelse med sektorovergange udgøre barrierer for implementeringen, men med implementering af de nye retningslinjer for epikriser fra Styrelsen for Patientsikkerhed (indsæt ref.) må man forvente et bedre overblik for de praktiserende læger over de udskrevne eller afsluttede patienter, der har behov for hurtig opfølgning

Bilag 4: Monitorering

Proces-indikatorer

Implementering kan undersøges ved at kontrollere, om retningslinjerne anvendes/refereres til i sygehus- og afdelingsinstrukser, i almen praksis og på de faglige selskabers hjemmesider.

Det kan undersøges, om retningslinjen efterleves ved hjælp af journal-audit på relevante sygehusafdelinger og i almen praksis. I journalen/ epikrisen kan det kontrolleres, om der ligger en plan for opfølgning af en iværksat opioidbehandling (fx efter udskrivelse efter en operation), og om der er sikret en overdragelse af ansvaret for opfølgningen.

Effekt-indikatorer

I Sundhedsdatastyrelsens landsdækkende register, Lægemiddelstatistikregisteret, kan det undersøges, om der sker et fald i varighederne af opioidbehandling efter implementering af retningslinjerne. Det vil sige, om fordelingen af behandlingsvarigheder venstreforskydes hen mod kortere forløb. Behandlingsvarigheder kan estimeres ud fra indløsning af flere på hinanden følgende opioidrecepter (ATC-kode: N02A) på apotekerne. Dette er muligt både på nationalt og regionalt plan ved brug af farmako-epidemiologiske principper, der allerede tidligere har været anvendt i Sundhedsstyrelsen i 2016 og i Sundhedsdatastyrelsen i 2017 [38][36]. Den venstreforskydning vil dog kun kunne forventes, såfremt det ikke hidtil har været kutyme blandt lægerne at følge op på en iværksat opioidbehandling og få den stoppet, hvis den ikke længere er indiceret eller tåles. Hvorvidt antallet af personer i langvarig opioidbehandling kan reduceres som et resultat af implementering af retningslinjerne, vil afhænge af, om en systematisk opfølgning vil synliggøre, at en større andel af langtidsbrugere af opioider ikke har en positiv effekt af behandlingen.

Datakilder

Journalaudits og data fra Lægemiddelstatistikregisteret.

Bilag 5: Opdatering og videre forskning

Videre forskning

Denne retningslinje har klarlagt, at den eksisterende videnskabelige litteratur på området er særdeles sparsom. Der foreligger ingen studier, der har undersøgt effekten af systematisk opfølgning af patienter, som er i behandling med eller som sættes i behandling med opioider. Da ressourceforbruget i forbindelse med opfølgning af en i øvrigt ukompliceret opioidbehandling af en stabil kronisk smertetilstand kan være stort, hvis der forlanges (for) hyppig opfølgning, bør et sådant forlangende være evidensbaseret. På baggrund af diskussion i arbejdsgruppen foreslås derfor, at systematisk opfølgning gøres til genstand for fremtidig forskning af både kvalitativ og kvantitativ art.

Opdatering

Retningslinjen vil blive opdateret, når der foreligger forskningsresultater indenfor området, tidligst om 3 år.

Bilag 6: Beskrivelse af anvendt metode

Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingsstyrke baserer sig på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Se også: http://www.gradeworkinggroup.org

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en metodehåndbog for nationale kliniske retningslinjer som kan tilgås via www.sst.dk. Metodehåndbogen indeholder en beskrivelse af den metodiske tilgang og processen for udarbejdelse af evidensbasererede nationale kliniske retningslinjer, og arbejdsgruppen har fulgt denne metodiske tilgang og proces.

Bilag 7: Fokuserede spørgsmål

Fokuseret spørgsmål 1: Systematisk opfølgning af patienter med non-maligne smerter, der starter behandling med opioider

Population

Opioid-naive patienter ≥18 år med non-maligne smerter som behandles med opioider i op til 3 måneder efter udskrivelse fra hospital, opstartet i privatklinikker eller almen praksis.

Intervention

Systematisk opfølgning med intervaller på få dage til få uger af opioid-behandling iværksat til opioid-naive patienter.

Sammenligning

Ikke-systematisk opfølgning af opioid-behandling iværksat til opioid-naive patienter.

Fokuseret spørgsmål 2: Systematisk opfølgning af patienter med kroniske non-maligne smerter i stabil opioidbehandling

Bør patienter med kroniske, non-maligne, stabile smerter i opioidbehandling udover 4 uger, tilbydes en systematisk opfølgning af opioidbehandlingen med intervaller på 1-3 måneder?

Population

Patienter ≥18 år med kroniske non-maligne smerter.

Intervention

Systematisk opfølgning med interval på 1-3 måneder af opioidbehandling ved varighed udover 4 uger.

Sammenligning

Ikke-systematisk opfølgning af patienter i opioidbehandling udover 4 uger.

Fokukeret spørgsmål 3: Systematisk opfølgning af patienter i opioidbehandling med behov for dosisjustering

Bør patienter med kroniske, non-maligne smerter i opioidbehandling udover 4 uger, som har behov for dosisjustering på grund af en nyopstået smerteproblematik og/eller ændringer i den eksisterende smertetilstand og/eller udvikling af bivirkninger, tilbydes en systematisk opfølgning af opioidbehandlingen med intervaller på 1-2 uger?

Population

Patienter ≥18 år med kroniske, non-maligne smerter i opioid behandling med behov for dosis justering pga. nyopstået smerteproblematik eller udvikling af bivirkninger.

Intervention

Systematisk opfølgning af en eksisterende opioidbehandling udover 4 uger, hvor der er foretaget dosisjusteringer med intervaller på 1-2 uger, pga. akut forværring oveni de kronisk stabile smerter.

Sammenligning

Ikke-systematisk opfølgning af patienter i opioidbehandling udover 4 uger, hvor der er foretaget dosisjusteringer, pga. akut forværring oveni de kronisk stabile smerter.

Bilag 8: Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer

Formulering af evidensbaserede anbefalinger:

En anbefaling kan enten være for eller imod en given intervention. En anbefaling kan enten være stærk eller svag/betinget. Ved evidens vælges en af følgende fire typer af anbefalinger

Stærk anbefaling for (Grøn)

Der gives en stærk anbefaling for, når der er pålidelig evidens, der viser, at de samlede fordele ved interventionen er klart større end ulemperne.

Det er klart, at fordelene opvejer ulemperne. Det betyder, at alle, eller næsten alle, patienter vil ønske den anbefalede intervention Ordlyd: Giv/brug/anvend…

Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling for: Høj eller moderat tiltro til de estimerede effekter.

Stor gavnlig effekt og ingen eller få skadevirkninger.

Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartet til fordel for interventionen.

Implikationer:

De fleste patienter vurderes at ønske interventionen. Langt de fleste klinikere vil tilbyde interventionen.

Stærk anbefaling imod (Grøn+Rød)

Der gives en stærk anbefaling imod, når der er der er høj tiltro til, der viser, at de samlede ulemper er klart større end fordelene. Det samme gælder, hvis der er stor tiltro til, at en intervention er nyttesløs.

Ordlyd: Giv ikke/brug ikke/anvend ikke/undlad at…

Følgende vil trække i retning af en stærk anbefaling imod: Høj eller moderat tiltro til de estimerede effekter.

Der er stor tiltro til, at interventionen ikke gavner, eller at den gavnlige effekt er lille. Der er stor tiltro til, at interventionen har betydelige skadevirkninger.

Patienternes værdier og præferencer er velkendte og ensartede imod interventionen.

Implikationer:

De fleste patienter vurderes ikke at ville ønske interventionen. Klinikeren vil meget sjældent tilbyde interventionen.

Svag anbefaling for (Gul)

Der gives en svag anbefaling for intervention en, når det vurderes, at fordelene ved interventionen er marginalt større end ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved en eksisterende praksis, samtidig med at skadevirkningerne er få eller fraværende. Der er større mulighed for variation i individuelle præferencer.

Ordlyd: Overvej at…

Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling for:

Lav eller meget lav tiltro til de estimerede effekter.

Balancen mellem gavnlige og skadelige virkninger ikke er entydig.

Patienternes præferencer og værdier vurderes at variere væsentligt, eller de er ukendte.

Implikationer:

De fleste patienter vurderes at ønske interventionen, men nogen vil afstå.

Klinikeren vil skulle bistå patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens værdier og præferencer.

Svag anbefaling imod (Gul+Rød)

Der gives en svag anbefaling imod interventionen, når ulemperne ved interventionen vurderes at være større end fordelene, men hvor man ikke har høj tiltro til de estimerede effekter. Den svage anbefaling imod, anvendes også hvor der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelig at afgøre.

Ordlyd: Anvend kun … efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker og/eller lille, og der er dokumenterede skadevirkninger såsom…

Følgende vil trække i retning af en svag anbefaling imod:

Lav eller meget lav tiltro til de estimerede effekter. Balancen mellem gavnlige og skadelige virkninger ikke er entydig. Skadevirkningerne vurderes at være marginalt større end den gavnlige effekt.

Patienternes præferencer og værdier vurderes at variere væsentligt, eller de er ukendte.

Implikationer:

De fleste patienter vurderes at ville afstå fra interventionen, men nogen vil ønske den.

Klinikeren vil skulle bistå patienten med at træffe en beslutning, der passer til patientens værdier og præferencer.

Formulering af anbefaling ved mangel på evidens:

God praksis anbefaling (Grå)

God praksis anvendes, når der ikke foreligger relevant evidens, og bygger således udelukkende på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen. Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen. Da der udelukkende er tale om faglig konsensus, er denne type anbefaling svagere end de evidensbaserede anbefalinger, uanset om de evidensbaseret er stærke eller svage

De to typer af anbefalinger til god praksis anbefalinger Ordlyd:

For:

Det er god praksis at overveje….

Imod:

Det er ikke god praksis rutinemæssigt at…

Bilag 9: Søgebeskrivelse

SØGEBESKRIVELSE

Litteratursøgning til denne kliniske retningslinje er foretaget i henhold til Metodehåndbogen for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer. Databaserne er udvalgt til søgning efter nationale kliniske retningslinjer som defineret i Metodehåndbogen.

Der er foretaget tre systematiske søgninger:

en søgning efter kliniske retningslinjer og guidelines (guidelines-søgningen) fra 2008 til april 2018;
en opfølgende søgning efter sekundærlitteratur (systematiske reviews og meta-analyser) fra 2008 til juli 2018 ;
en opfølgende søgning efter supplerende primærlitteratur til november

Søgningerne er foretaget ved søgespecialist Kirsten Birkefoss i samarbejde med fagkonsulenterne Lene Jarlbæk og Jette Højsted.

Søgeprotokollerne med søgestrategier for de enkelte databaser er tilgængelige nedenfor under punktet Søgeprotokoller samt på DASAIMs hjemmeside.

Generelle søgetermer

Engelske: Opioids, analgesics Danske: Opioider, analgetika Norske: Opioider, analgetika Svenske: Opioider, analgetika Tysk: Opioide, analgetika

For de opfølgende søgninger er der søgt med individuelle søgetermer for hvert PICO-spørgsmål. Se søgeprotokoller for de opfølgende søgninger nedenfor under punktet Søgeprotokoller – eller på DASAIMs hjemmeside for denne guideline:

Generelle søgekriterier

Publikationsår: 2008 – november 2018 Sprog: Engelsk, tysk, dansk, norsk og svensk

Dokumentyper: Guidelines, clinical guidelines, practical guidelines, MTV, systematiske reviews, metaanalyser, randomiserede studier, kontrollerede kliniske studier, observationelle studier.

Guidelines søgningen

Den systematiske søgning efter kliniske retningslinjer, guidelines og MTV’er blev foretaget 25. april 2018 i følgende informationskilder: Guidelines International Network (G-I-N), NICE (UK), National Guideline Clearinghouse (USA), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), CRD/HTA database, SBU (Sverige), Socialstyrelsen (Sverige), Helsedirektoratet (Norge), Folkehelseinstituttet (Norge), NHMRC (Australien), Canada Medical Association (Canada), AWMF (Tyskland), de skandinaviske biblioteksdatabaser samt Medline og Embase.

Endvidere er hjemmesiderne for EFNS (EAN), British Pain Society, American Pain Association, Canadian Pain Society, European Pain Federation, American Society of Anesthesiologists, European Society of Anaesthesiology (ESA) gennemsøgt for guidelines.

De opfølgende søgninger

Søgning efter systematiske reviews og metaanalyser

Den opfølgende søgning efter systematiske reviews og meta-analyser blev foretaget 13. juli 2018. Der blev søgt i databaserne Medline, Embase, Cinahl (Cochrane Reviews blev søgt via Medline og Embase). De tre PICOs blev samsøgt.

Søgning efter primære studier

Den supplerende søgning efter primære studier blev foretaget 13.-29. november 2018 i databaserne Medline, Embase og Cinahl for randomiserede og kontrollerede kliniske studier såvel som observationelle studier. De tre PICOs blev samsøgt for kroniske smerter. Der blev desuden foretaget en særskilt søgning for andre smerter end de kroniske til PICO 1.

Søgeprotokoller

Søgeprotokoller kan tilgås her og på DASAIMs hjemmeside:

Flowcharts kan tilgås HER

Bilag 10:

Evidensvurderinger AGREE-vurderinger kan tilgås HER
AMSTAR-vurderinger kan tilgås HER

Bilag 11: Arbejdsgruppen og styregruppen

Arbejdsgruppen

Arbejdsgruppen for den nationale kliniske retningslinje for Systematisk opfølgning af patienter med non-maligne smerter består af følgende personer (nævnt i alfabetisk rækkefølge):

Eske Aasvang, Anæstesi- og Operationsklinikken, Center for Kræft og Organsvigt, Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (formand for arbejdsgruppen)
Karen Toftdahl Bjørnholdt, Aalborg Universitetshospital, Farsø. Udpeget af Dansk Ortopædisk Selskab,
Asbjørn Mohr Drewes, Medicinsk gastroenterologisk afdeling, Aalborg Udpeget af Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi
Thomas Peter Enggaard, Tværfagligt Smertecenter, Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (udtrådt)
Jette Højsted, Tværfagligt Smertecenter, Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
Lene Jarlbæk, REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Syddansk Universitet, Udpeget af Dansk Selskab for Palliativ Medicin
Lars Juul, Reumatologisk Afdeling, Herlev-Gentofte Udpeget af Dansk Reumatologisk Selskab
Helge Kasch, Vestdansk Center for Rygmarvsskade, Neurologisk Afdeling, Viborg Sygehus, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Udpeget af Dansk Neurologisk Selskab
Gitte Krogh Madsen, Roskilde Lægehus. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin
Carsten Boe Pedersen, Tværfagligt Smertecenter, Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (indtrådt i stedet for Thomas Peter Enggaard)
Kenneth Skov, Klinisk Farmakologisk Enhed, Sjællands Universitetshospital Udpeget af Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi
Tina Arnt Sørensen, Kirurgisk Afdeling, Odense Udpeget af Dansk Kirurgisk Selskab
Markku Vuorela, Privathospitalet Mølholm, Højbjerg. Udpeget af Danske Anæstesiologers Selskab
Morten Schmidt, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Udpeget af Dansk Cardiologisk Selskab

Desuden deltog følgende i arbejdsgruppen:

Kirsten Birkefoss, søgekonsulent, Sundhedsstyrelsen
Barbara Ann Barrett, metodekonsulent, Institut for Mennesker og Teknologi, Roskilde Universitet

Habilitetsforhold

Habilitetserklæringer for arbejdsgruppens medlemmer kan ses på DASAIM’s hjemmeside (www.dasaim.dk).

Styregruppe

Ved indledningen af dette arbejde blev der udnævnt en mindre antal personer til at deltage i en styregruppe, hvis opgave var at planlægge det forestående arbejde. Efterfølgende overgik alle medlemmer fra styregruppen til arbejdsgruppen, hvorefter styregruppen blev nedlagt. Det drejer sig om følgende personer:

Eske Aasvang, Anæstesi- og Operationsklinikken, Center for Kræft og Organsvigt, Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin,
Asbjørn Mohr Drewes, Medicinsk gastroenterologisk afdeling, Aalborg Udpeget af Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi,
Thomas Peter Enggaard, Tværfagligt Smertecenter, Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (udtrådt)
Jette Højsted, Tværfagligt Smertecenter, Udpeget af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
Lene Jarlbæk, REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Syddansk Universitet, Udpeget af Dansk Selskab for Palliativ Medicin
Kirsten Birkefoss, søgekonsulent, Sundhedsstyrelsen
Barbara Ann Barrett, metodekonsulent, Institut for Mennesker og Teknologi, Roskilde Universitet

Peer review og høring

Den nationale kliniske retningslinje for Systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter har forud for udgivelsen været i høring blandt følgende høringsparter:

Rådgivende Udvalg, Sundhedsstyrelsen
Danske Regioner
Kommunerne Landsforening
Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin
Dansk Ortopædisk Selskab
Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi
Dansk Selskab for Palliativ Medicin
Dansk Reumatologisk Selskab
Dansk Neurologisk Selskab
Dansk Selskab for Almen Medicin
Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi
Dansk Kirurgisk Selskab
Danske Anæstesiologers Selskab
Dansk Cardiologisk Selskab
Dansk Smerteforum
Danske Patienter
Foreningen af Kroniske Smertepatienter

Retningslinjen er desuden i samme periode peer reviewet af:

Pål Klepstad, Medical Director, professor, Department of Intensive Care Medicine, Olavs University Hospital, Trondheim, Norway
Torsten Gordh, professor emeritus, Department of Surgical Sciences, Anaesthesiology and Intensive Care, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, Sweden

Referencer

American Pain Society (APS), American Academy of Pain Medicine (AAPM) : Guideline for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain : Evidence Glenville (IL): American Pain Society 2009;
American Pain Society (APS), American Academy of Pain Medicine (AAPM) : Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer American Pain Society, 2009;
Scully RE, Schoenfeld AJ, Jiang W, Lipsitz S, Chaudhary MA, Learn PA, Koehlmoos T, Haider AH, Nguyen LL : Defining Optimal Length of Opioid Pain Medication Prescription After Common Surgical . JAMA surgery 2018;153(1):37-43 Pubmed Journal
Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, Ceyhan GO, Delhaye M, Demir IE, Garg PK, van Goor H, Halloran C, Isaji S, Neoptolemos JP, Olesen SS, Palermo T, Pasricha PJ, Sheel A, Shimosegawa T, Szigethy E, Whitcomb DC, Yadav D, Working group for the International (IAP – APA – JPS – EPC) Consensus Guidelines for Chronic Pancreatitis : Guidelines for the understanding and management of pain in chronic pancreatitis. [Review]. Pancreatology 2017;17(5):720-731
Washington State Agency Medical Directors’ Group : Interagency Guideline on Prescribing Opioids for Pain : Developed by the Washington State Agency Medical Directors’ Group (AMDG) in collaboration with an Expert Advisory Panel, Actively Practicing Providers, Public Stakeholders, and Senior State Officials. Washington State Agency Medical Directors’ Group, 2015; 3rd Edition
Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, Buckley DN, Wang LI, Couban RJ, Agoritsas T, Akl EA, Carrasco-Labra A, Cooper L, Cull C, da Costa BR, Frank JW, Grant G, Iorio A, Persaud N, Stern S, Tugwell P, Vandvik PO, Guyatt GH : Guideline for opioid therapy and chronic noncancer . CMAJ Canadian Medical Association Journal 2017;189(18):E659-E666
Manchikanti L, Kaye AM, Knezevic NN, McAnally H, Slavin K, Trescot AM, Blank S, Pampati V, Abdi S, Grider JS, Kaye AD, Manchikanti KN, Cordner H, Gharibo CG, Harned ME, Albers SL, Atluri S, Aydin SM, Bakshi S, Barkin RL, Benyamin RM, Boswell MV, Buenaventura RM, Calodney AK, Cedeno DL, Datta S, Deer TR, Fellows B, Galan V, Grami V, Hansen H, Helm Ii S, Justiz R, Koyyalagunta D, Malla Y, Navani A, Nouri KH, Pasupuleti R, Sehgal N, Silverman SM, Simopoulos TT, Singh V, Solanki DR, Staats PS, Vallejo R, Wargo BW, Watanabe A, Hirsch JA : Responsible, Safe, and Effective Prescription of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) . Pain Physician 2017;20(2S):S3-S92
Chou , Deyo R., Devine B., Hansen R., Sullivan S., Jarvik JG, Blazina I., Dana T., Bougatsos C., Turner J. : The effectiveness and risks of long- term opioid treatment of chronic pain. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2014;Evidence Report/Technology Assessment No. 218
Department of Veterans Affairs DOD : Opioid Therapy for Chronic Pain Work VA/DoD clinical practice guideline for opioid therapy for chronic pain. Version 3.0.. Washington (DC): Department of Veterans Affairs, Department of Defense; 2017; Link
Deutsche Schmerzgesellschaft V. : Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen : Leitlinie (S3). Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. , 2014;Registernummer 145 – 003 Link
Dowell D, Haegerich TM, Chou R : CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, Morbidity & Mortality Weekly Report.Recommendations & Reports 2016;65(1):1-49
Hegmann KT, Weiss MS, Bowden K, Branco F, DuBrueler K, Els C, Mandel S, McKinney DW, Miguel R, Mueller KL, Nadig RJ, Schaffer MI, Studt L, Talmage JB, Travis RL, Winters T, Thiese MS, Harris JS, American College of Occupational and Environmental Medicine : ACOEM practice guidelines: opioids for treatment of acute, subacute, chronic, and postoperative pain.. Journal of Occupational & Environmental Medicine 2014;56(12):e143-59
Hooten M, Thorson D, Bianco J, Bonte B, Clavel Jr A, Hora J, Johnson C, Kirksson E, Noonan MP, Reznikoff C, Schweim K, Wainio J, Walker N : Pain: assessment, non-opioid treatment approaches and opioid management. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2016; Link
Richards L., Whittle S., Buchbinder R., Barrett C., Lynch N., Major G., Littlejohn G., Taylor A., Zochling J. : Australian and New Zealand evidence-based recommendations for pain management by pharmacotherapy in adult patients with inflammatory arthritis. International Journal of Rheumatic Diseases 2014;17(7):736-746 Journal Link
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler : VEJ nr 9166 af 19/03/2018 (Gældende). Sundheds- og Ældreministeriet 2018; Link
Vejledning om helbredskrav til kørekort : VEJ 9693 af 31/07/2017 (Gældende). Sundheds- og Ældreministeriet 2017; Link
American Pain Society (APS), American Academy of Pain Medicine (AAPM) : Guideline for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain : Evidence Glenville (IL): American Pain Society 2009;
Department of Medicine / Clinical Pharmacology IUSOM : Drug Interactions Flockhart Table ™. Opdateret: 2018; Senest hentet: 02.2019; Link
Edlund MJ, Martin BC, Russo JE, DeVries A., Braden JB, Sullivan MD : The role of opioid prescription in incident opioid abuse and dependence among individuals with chronic noncancer pain: the role of opioid The Clinical journal of pain 2014;30(7):557-564 Journal
Els , Jackson TD, Kunyk D., Lappi VG, Sonnenberg B., Hagtvedt R., Sharma S., Kolahdooz F., Straube S. : Adverse events associated with medium- and long-term use of opioids for chronic non-cancer pain: an overview of Cochrane Reviews. The Cochrane database of systematic reviews 2017;10 CD012509 Journal
Eriksen , Jensen MK, Sjogren P., Ekholm O., Rasmussen NK : Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106(3):221-228 Journal
Farmer AD, Drewes AM, Chiarioni , De Giorgio R., O’Brien T., Morlion B., Tack J. : Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement. United European gastroenterology journal 2019;7(1):7-20 Journal
Frich LM, Sorensen , Jacobsen S., Fohlmann B., Hojsted J. : Outcomes of follow-up visits to chronic nonmalignant pain patients. Pain management nursing : official journal of the American Society of Pain Management Nurses 2012;13(4):223-235 Journal
Højsted J, Lund M, Jarlbæk L, Krogh Madsen G : Brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne Rationel farmakoterapi 2018;2018(3):1-4 Link
Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF) : Den Nationale Rekommandationsliste : Farmakologisk behandling af kroniske nociceptive IRF 2018; Link
Jamison RN, Scanlan , Matthews ML, Jurcik DC, Ross EL : Attitudes of Primary Care Practitioners in Managing Chronic Pain Patients Prescribed Opioids for Pain: A Prospective Longitudinal Controlled Trial. Pain medicine (Malden, Mass.) 2016;17(1):99-113 Journal
Jarlbæk L : Opioid prescribing habits differ between Denmark, Sweden and Norway – and they change over Scand J Pain 2019; Feb 28 [Epub ahead of print] Journal
Kehlet , Jensen TS, Woolf CJ : Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet (London, England) 2006;367(9522):1618-1625 Journal
Kroenke , Krebs EE, Wu J., Yu Z., Chumbler NR, Bair MJ : Telecare collaborative management of chronic pain in primary care: a randomized clinical trial. Jama 2014;312(3):240-248 Journal
Kurita GP, Sjogren , Juel K., Hojsted J., Ekholm O. : The burden of chronic pain: a cross-sectional survey focussing on diseases, immigration, and opioid use. Pain 2012;153(12):2332-2338 Journal
Lawrence , Mogford D., Colvin L. : Systematic review to determine which validated measurement tools can be used to assess risk of problematic analgesic use in patients with chronic pain. British journal of anaesthesia 2017;119(6):1092-1109 Journal
McCann KS, Barker , Cousins R., Franks A., McDaniel C., Petrany S., Riley E. : Structured Management of Chronic Nonmalignant Pain with Opioids in a Rural Primary Care Office. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM 2018;31(1):57-63 Journal
Mellbye , Karlstad O., Skurtveit S., Borchgrevink PC, Fredheim OM : The duration and course of opioid therapy in patients with chronic non-malignant pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2016;60(1):128-137 Journal
Rash JA, Poulin PA, Shergill , Romanow H., Freeman J., Taljaard M., Hebert G., Stiell IG, Smyth CE : Chronic Pain in the Emergency Department: A Pilot Interdisciplinary Program Demonstrates Improvements in Disability, Psychosocial Function, and Healthcare Utilization. Pain research & management 2018;2018 1875967 Journal
Stein : New concepts in opioid analgesia. Expert opinion on investigational drugs 2018;27(10):765-775 Journal
Sundhedsdatastyrelsen : Færre langtidsbrugere af opioider i København: Sundhedsdatastyrelsen 2018;Medicinforbrug – Indblik 15 Link
Sundhedsstyrelsen : National klinisk retningslinje for opioidbehandling af kroniske non-maligne Sundhedsstyrelsen 2018; Link
Sundhedsstyrelsen : Kortlægning af opioidforbruget i Danmark : med fokus på patienter med kroniske non-maligne Sundhedsstyrelsen 2016; Link
Vejledning om epikriser : VEJ nr 10036 af 30/11/2018 (Gældende). Sundheds- og Ældreministeriet 2018; Link
Søgeprotokol for NKR Opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter : Guidelines – søgeperiode 2008-18. DASAIM, 2018. Link
Søgeprotokol for NKR Opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter : Sekundærlitteratur – søgeperiode 2008-18. DASAIM, Link
Søgeprotokol for NKR Opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter : Primærlitteratur – søgeperiode 2008-18. DASAIM, Link
Flowcharts for NKR Opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne DASAIM, 2019. Link
AGREE-vurderinger til NKR Opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne DASAIM, 2018. Link
AMSTAR-vurderinger til NKR Opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne DASAIM, 2018. Link

Bestyrelse

Generalforsamling

Årsmøde

Om Dasaim

Indholdsfortegnelse

National Klinisk Retningslinje: Systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter

Hovedforfatter

Publiceringstips

Kontaktperson

Sponsorer / Finansiering

Ansvarsfraskrivelse

Centrale budskaber

Læsevejledning

Indledning

Systematisk opfølgning af patienter med non-maligne smerter, der starter behandling med opioider

Systematisk opfølgning af patienter med kroniske non-maligne smerter i stabil opioidbehandling

Systematisk opfølgning af patienter med kroniske non-maligne smerter i opioidbehandling med behov for dosisøgning

Bilag 1: Begreber og forkortelser

Bilag 2: Baggrund

Opfølgning efter ordination af opioider – Sundhedsstyrelsens vejledning

Bilag 3: Implementering

Bilag 4: Monitorering

Bilag 5: Opdatering og videre forskning

Bilag 6: Beskrivelse af anvendt metode

Bilag 7: Fokuserede spørgsmål

Bilag 8: Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer

Bilag 9: Søgebeskrivelse

Bilag 10:

Bilag 11: Arbejdsgruppen og styregruppen

Referencer