National behandlingsvejledning for neuropatiske smerter – farmakologisk behandling af voksne

1. DOK 1. Strategi Dokument

Neuropatiske smerter – definitioner, klinisk præsentation og organisering

1.1 Definitioner

Ved klassifikation af smerter er det vigtigt at skelne imellem:

  • Nociceptive/ inflammatoriske
  • Neuropatiske (neurogene)
  • Nociplastiske smerter
  • Andre smerter

Når smerterne har varet mere end 3 måneder, taler man om kroniske smerter.

Neuropatiske smerter defineres som smerter, der er forårsaget af en skade eller sygdom, som afficerer det somatosensoriske nervesystem. Neuropatiske smerter kan skyldes beskadigelse af nervebanerne på ethvert sted fra terminalerne på de perifere nociceptorer til de kortikale neuroner i hjernen.

Neuropatiske smerter er karakteriseret ved tilstedeværelse af både negative symptomer og fund, dvs. tab af sensibilitet for én eller flere sansemodaliteter som følge af beskadigelse af det normale somatosensoriske system, og evt. positive symptomer og fund af allodyni (= smerter som følge af et ikke-smertefuldt stimulus) og hyperalgesi (= øget smertereaktion på et sædvanligt smertefuldt stimulus). Ved en række smertetilstande, f.eks. cancersmerter, kroniske lænderygsmerter, nakkesmerter og lignende, kan der være en kombination af de forskellige smertetyper. Behandling af smerter kan være forskellig afhængig af smertetype, hvorfor det er vigtigt at differentiere.

Inddeling af neuropatiske smerter

Denne behandlingsvejledning inddeler i centrale og perifere neuropatiske smerter.

Centrale neuropatiske smerter: Skader på rygmarv, hjernestamme, thalamus eller cortex som følge af f.eks.:

  • Cerebral apopleksi
  • Multipel sklerose
  • Rygmarvsskade
  • Infektiøse tilstande, der angriber centralnervesystemet

Perifere neuropatiske smerter: Skader på perifere nerver, plexus, dorsale ganglier, nerverødder som følge af f.eks.:

Neuropatiske smerter kan også inddeles ud fra ætiologien:

  • Traume/ kirurgi
  • Iskæmi/hæmoragi
  • Inflammation
  • Neurotoksicitet
  • Neurodegeneration
  • Paraneoplastisk syndrom
  • Metabolisk syndrom
  • Vitaminmangel
  • Cancer

Tilbage til top

1.2 Den kliniske præsentation

Der er en relevant mistanke om beskadigelse af det somatosensoriske nervesystem, som er betinget af skade eller sygdom. Smerternes intensitet kan vurderes med en visuel analog skala (VAS) eller en numerisk rangskala (NRS) skala.

De neuropatiske smerters karakter kan være:

  • brændende
  • sviende
  • skærende
  • strammende
  • stikkende
  • jagende

Patientens smertebeskrivelse kan vurderes under anamnesen, evt. samtidig med at patienten undersøges. Der findes også smerteskemaer og smertetegninger, som kan anvendes ved den neurologiske undersøgelse.
Smerterne befinder sig i et område med nedsat/ændret sensibilitet for f.eks. berøring, stik, vibration, varme og kulde (hypæstesi og hypalgesi) og evt. samtidig øget sensibilitet (hypersensibilitet/ hyperæstesi, hyperalgesi og allodyni) i et område, der omfatter innervationsområdet for skaden på nervesystemet, men kan involvere tilstødende områder grundet konvergens.
Smerterne kan optræde spontant (spontane smerter) enten konstant eller intermitterende og ved forskellig stimulation (provokerede smerter), hvor fænomenerne hyperalgesi (øget smertereaktion ved smertefuldt stimulus) og allodyni (smerte ved ikke normalt-smertefuldt stimulus) ses. I mange tilfælde kan der findes både eftersensationer med fortsat ubehag/smerter i det stimulerede område (eller et andet meddelt område) i flere sekunder eller minutter efter stimulationen og summation ved fortsat stimuli.

Gradering af neuropatiske smerter: The Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) of the International Association for the Study of Pain (IASP) foreslog i august 2016 opdaterede rekommandationer for diagnostiske kriterier/gradering af neuropatiske smerter.

 

Figur 1 er en dansk oversættelse af disse rekommandationer med supplerende oplysninge

 

Den objektive undersøgelse kan i specialtilfælde suppleres med QST (kvantitativ sensibilitetsundersøgelse, specialistvurdering). Er tidsmæssigt ret omfattende, og her bestemmes f.eks. detektion og smertetærskler for temperatur, pinprick, tryk, vibration m.v., dvs. funktioner, der overvejende tjener til påvisning af somatosensorisk skade.

Relevante parakliniske tests for specialafdelinger:

  • Elektromyografi (EMG)/ Elektroneurografi (ENG)/ Sensorisk evokerede potentialer (SEP)
  • Billeddannende undersøgelser MR eller CT-scanning af neuroanatomisk relevant område
  • Hudbiopsi: Måling af intraepidermal nervefiberdensitet (IENFD)
  • Laser-evoked potential (LEP): Neurofysiologisk undersøgelse til vurdering af småfiberneuropati og spinothalamisk skade.
  • Contact heat evoked potentials (CHEPs): Neurofysiologisk undersøgelse til vurdering af småfiberneuropati og spinothalamisk skade.

Ved mistanke om neuropati tages neuropati-blodprøver, herunder B-12 vitamin, Homocystein, Glukose, Hba1C, Sænkningsreaktion, Leukocytter, CRP, Hæmoglobin, Erytrocytvolumen, TSH, Folat, Magnesium, M-komponent, IgA, IgM

 

_______________________________________________________________________________________

1.3 Organisation af behandlingen af neuropatiske smerter

Praktiserende læger behandler i stort omfang især muskuloskeletale smerter og mange andre lettere og moderate smertetilstande. I tilfælde af neuropatiske smertetilstande hvor 1.linje behandlinger ikke har haft effekt, ved behandling hos den praktiserende læge, henvises der til smertespecialist, smerteklinik eller smertecenter.